ART ESTHETIQUE

Formulaire

INFORMATIONS GENERALES

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
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Ville:
Code postal :
Pays :
Tel :
Fax :
Mobile :
Email :
Disposez vous d'un compte skype/ msn :	oui	non
Pseudo Skype :
Compte MSN :
INFORMATIONS MEDICALES

Taille en Cm :
Taille de poitrine en Cm :
Tour de taille en Cm :
Consommez vous du tabacs?	oui	non
Si oui, combien de cigarettes/jour?
Depuis combien d'années :
Avez vous arrêté de fumer ?	oui	non
Depuis quand?
Consommez vous de l'alcool?	oui	non
Avez vous des antécédents d'allergies?	oui	non
Si oui, á quel(s) produit(s) ou médicament(s)? :
avez vous des antécédents cardiovasculaires?	oui	non
Si oui, précisez :
Traitement en cours :
Etes vous diabétique?	oui	non
Précisez votre traitement :
Dernière valeur de glycémie :
Avez vous du cholestérol ?	oui	non
Si oui, préciser votre traitement
avez vous déjà eu une phlébite?	oui	non
Avez vous fait une dépression?	oui	non
Etes vous actuellement sous antidépressifs?	oui	non
Avez vous une affection particulière?	oui	non
Si oui, précisez :
Avez vous subi le test HIV?	oui	non
Si oui, precisez :
Avez vous subi une intervention chirurgicale?	oui	non
Si oui, quel type d'intervention?
En quelle année?
Avez vous subi une intervention de chirurgie esthétique?	oui	non
Intervention désirée?
Etes vous réellement déterminé(e) á subir l'intervention?	oui	non
Etes vous capable d'identifier clairement la raison qui vous pousse á souhaiter cette intervention?	oui	non
En avez vous parlé avec votre médecin ou un chirurgien plasticien de votre pays?	oui	non
Avez vous envisagé d'autre solutions que la chirurgie esthétique?	oui	non
A quelle(s) date(s) envisagez vous votre (vos) intervention(s)?
Période 1 souhaitée :
Période 2 souhaitée :